WHO老年整合照护ICOPE第二版第十四章《ICOPE实施考虑因素》

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世界卫生组织（WHO）发布了第二版老年整合照护（ICOPE）手册。为了方便读者朋友们学习交流，促进医学健康知识传播，北京协和医院老年医学科组织小编团队将该手册翻译成中文版本。敬请各位读者朋友们批评指正！

第14章 ICOPE实施考虑因素

ICOPE已经在全球多个国家进行了试点，这些国家收入水平各异，且其健康和社会照护系统的结构和能力也有所不同。从这些试点中汲取的经验教训强调了在实施过程中需要重点考虑的关键因素。

【关键要点】

在实施ICOPE照护路径之前，建议对服务和系统层面的准备情况进行评估。

适应和发展当地照护路径始于梳理现有资源，并确定实施ICOPE方法的切入点和机会。

老年人和其照护者的参与对于可成功持续地实施整合照护至关重要。

优化老年人的内在能力和功能发挥始于社区。健康和社会照护系统应通过加强初级卫生保健和与社区工作者的合作，支持和促进社区层面服务的提供。

卫生工作者应接受培训、获得支持和适当报酬，以便在日常实践中提供以人为中心的整合照护。

ICOPE要求整合照护和社会照护，包括长期照护。照护服务可以由多个部门单独或联合提供，且可在不同环境中实施。实现跨部门、跨环境、跨服务之间的有效协调与合作。

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在实施ICOPE照护路径之前，建议对服务和系统层面的准备情况进行评估。

适应和发展当地照护路径始于梳理现有资源，并确定实施ICOPE方法的切入点和机会。

老年人和其照护者的参与对于可成功持续地实施整合照护至关重要。

优化老年人的内在能力和功能发挥始于社区。健康和社会照护系统应通过加强初级卫生保健和与社区工作者的合作，支持和促进社区层面服务的提供。

卫生工作者应接受培训、获得支持和适当报酬，以便在日常实践中提供以人为中心的整合照护。

ICOPE要求整合照护和社会照护，包括长期照护。照护服务可以由多个部门单独或联合提供，且可在不同环境中实施。实现跨部门、跨环境、跨服务之间的有效协调与合作。

14.1 ICOPE与当地环境相适应

在大规模实施ICOPE之前，各国应对提供整合照护的准备情况进行评估，以便根据当地环境调整该方法。世卫组织的ICOPE实施框架提供了一份评分卡，用于指导评估健康和社会照护服务及系统在初级保健中提供整合照护的总体能力，同时根据实施准备情况，为制定实施行动计划提供依据。

这是一个重要步骤，因为所有健康和社会照护系统都各不相同，服务提供方式、劳动力结构和法规、转诊途径和资源能力各不相同。可以通过在社区或临床环境中试点和调整，并吸引相关工作者的参与来实施ICOPE。

为了指导地方或国家的适应性调整，应进行一项全面的梳理工作，并让老年人、照护者、不同环境中的健康和社会照护工作者、公共健康当局和社区工作者参与其中。梳理过程，为该方法的推广争取支持和促进合作。

通过梳理工作收集的信息为制定本土化照护路径提供依据。这项工作应侧重于结合现有常规实践，使用经过验证的初步和深入评估工具，这些工具应涉及内在能力和功能发挥，在需要时提升工作队伍的能力和激励措施，并加强相关服务。调整后的照护路径应翻译成相关语言并进行试点，以测试其可行性和可接受性。

卫生工作者可以进行类似的工作，以确定其自身医疗保健环境中的可用资源，建立多学科团队和不同健康和社会照护服务之间的协作机制，并确定将ICOPE照护路径纳入常规临床实践的切入点。这一过程可以为确定在哪里、如何以及与谁开始试点该方法提供信息。试点的第一阶段应评估实施ICOPE的可行性，并确定其实施的障碍和促进因素。

【框14.2 ICOPE实施框架中的行动总结】

系统层面的行动（宏观层面）

加强监管和问责制度 让利益相关方参与政策与服务的发展；制定政策和法规以支持整合照护和应对老年人虐待；进行持续的质量保证和质量改进；定期审查公平提供照护服务的能力。

推动系统层面的强化 发展照护队伍能力、完善财务与人力资源管理；利用技术促进服务机构之间的信息交流；收集和报告关于内在能力和功能发挥的数据；使用数字技术支持老年人进行自我管理。

加强监管和问责制度 让利益相关方参与政策与服务的发展；制定政策和法规以支持整合照护和应对老年人虐待；进行持续的质量保证和质量改进；定期审查公平提供照护服务的能力。

推动系统层面的强化 发展照护队伍能力、完善财务与人力资源管理；利用技术促进服务机构之间的信息交流；收集和报告关于内在能力和功能发挥的数据；使用数字技术支持老年人进行自我管理。

服务层面的行动（中观层面）

动员与赋能个人和社区 让老年人及其家人和社会参与服务提供；支持和培训照护者。

以社区照护为导向开展服务 在充分的适老化基础设施支持下，通过社区工作者和社区服务，提供有效且可接受的、以功能发挥为重点的照护。

动员与赋能个人和社区 让老年人及其家人和社会参与服务提供；支持和培训照护者。

以社区照护为导向开展服务 在充分的适老化基础设施支持下，通过社区工作者和社区服务，提供有效且可接受的、以功能发挥为重点的照护。

14.2 实施注意事项

在完成ICOPE的准备评估和调整后，其实施还需要考虑一些进一步的注意事项。世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）的《初级卫生保健操作框架》提供了相互依存和相互关联的杠杆（战略和操作），以指导各国加强以初级保健为导向的健康系统。

ICOPE实施框架提出了19项行动，这些行动与初级保健杠杆相辅相成，旨在支持会员国，重点关注系统（宏观）和服务（中观）层面（见框14.2）。宏观层面的组成部分旨在为政策制定者、系统规划者、出资方以及决策者提供支持；而中观层面的行动则针对服务和项目管理者及决策者。与初级保健的操作杠杆（如照护模式、初级保健劳动力、数字技术以及监测和评估）保持一致，以下实施注意事项基于实施框架和通过ICOPE试点项目获得的经验，旨在支持服务层面的实施。

14.2.1 整合健康服务，优先考虑初级保健

全球大多数卫生系统的核心目标是通过垂直服务来治疗和治愈疾病。尽管在强化初级保健方面已有诸多尝试，但这些系统往往缺乏提供以人为中心、整合性照护的能力。这种照护模式要求更高程度的横向整合，允许更大的灵活性和多学科间的协作。因此，初级保健服务及其作为初级保健的首要组成部分，应置于优先地位，以实现提供连续性整合照护这一关键目标，从而确保照护的高质量，包括实施ICOPE照护路径。我们可以通过将ICOPE干预措施纳入初级卫生保健的基本服务包来提供有力支持。

应考虑卫生系统之间的协调程度，包括基础设施的适宜性和适老化程度，以及适当工具和技术（包括药品、疫苗和助听器等健康产品）的可获得性，确保在健康服务内部（包括向二级和三级层面的专科照护）以及健康服务与社会照护服务之间建立有效的转诊机制，并建立或加强数据收集和共享系统。

14.2.2 人力和财力资源

可能需要额外的投资来支持ICOPE的实施，特别是在人力资源方面，以确保采取更有效、更高效的措施，同时更好地满足当前和未来人口的需求。多学科卫生工作者的能力建设通常涉及在各个层面（尤其是初级照护层面）提供基于能力的培训，以提高对ICOPE及其应用方法的理解。

在许多情况下，社区卫生工作者在提供健康服务方面发挥着日益重要的作用，但他们可能缺乏培训和支持，且往往以自愿或无报酬的方式工作，这些都影响了服务的可持续性（如招聘和留任）。提供工作保障、支持性监督和职业发展路径十分重要。根据环境和资源可用性，可能需要采用替代性的人力资源配置方案，以应对不断变化的卫生需求和人口结构。卫生工作者之间的任务分担可以支持整合照护的提供，并可能需要调整相关法规、认可新角色和提供特定报酬。

建立公共卫生激励机制和整合照护奖励机制、融资机制以及绩效监测机制，可以鼓励向老年人提供优质照护的转变。负责制定培训和课程、提供认证的主管部门以及国家和地方专业协会可以发挥重要作用。

14.2.3 健康和社会照护部门之间的协调

在服务层面需要建立结构和机制，以实现健康和社会照护之间的转诊以及健康和社会工作者之间的协作，由照护协调员作为多学科团队的一部分进行协调。这种协调应包括长期照护服务以及信息和质量保证系统的整合。

WHO的《老年人长期照护：全民健康覆盖服务包》为各国提供了一份长期照护干预措施的清单，供其考虑、确定优先顺序并提供服务。在一些国家，长期照护服务的资格评估和照护提供机制由不同部门组织。无论当地的具体安排如何，以人为中心的整合照护方法的原则都是相同的，尽管可能需要不同的工作人员（在社区或居住机构中）和专业技能。当国家政策支持健康与社会照护的整合方法时，这两个部门将更能够采纳和应用ICOPE。这些政策应考虑健康和社会照护服务的提供方式及提供者，特别是非公立部门在长期照护提供中的作用，以及加强公立与非公立机构间合作关系的必要性。

14.2.4 数字技术

从ICOPE试点项目中汲取的经验强调了数字技术作为潜在推动因素的作用，这些试点项目表明，数字技术的应用提高了整合照护的效率和有效性。数字工具可以帮助卫生工作者获取培训资源（如电子学习），对ICOPE照护路径进行初步和深入评估，以及监测和分析干预措施的效果。数字技术还可以促进和改善与老年人及其照护者的沟通，例如通过远程医疗和移动医疗，以及利用视频和其他在线媒体来提高对整合照护的认识，并提供健康和生活方式建议。数字技术可用于支持功能发挥，减少对照护的需求，并协助照护者履行职责。

信息和通信技术（电子健康档案）的进步也促进了卫生工作者（包括社区卫生工作者和社会照护工作者）之间的实时数据共享，并支持数据的汇集，以监测和改进公共卫生工作的针对性。

在考虑使用数字技术时，需要考虑潜在的挑战，包括老年人的数字素养、技术获取的不平等性、互操作性、数据完整性、数据管理、网络安全和易用性。

14.2.5 监测与评估

对健康进展和绩效进行监测、评估和审查，对于确保针对老年人商定的目标和指标，按计划实施优先行动和决策至关重要。这一更广泛的监测和评估过程应包括对ICOPE的严格监测和评估，重点关注老年人及老年人群的健康状况（内在能力和功能发挥）。建设收集、分析和利用数据以支持地方决策的能力至关重要。通过标准化指标收集的可靠服务层面数据，有助于了解ICOPE的有效性，并为确定优先事项和服务提供方式的调整提供依据，从而有助于确保问责制，包括对老年人及其照护者。

在初级卫生保健的监测和评价杠杆内，也可以制定监测ICOPE的方法，将其作为更广泛的健康老龄化监测和评价的一部分，并遵循世界卫生组织的框架和指标来衡量联合国健康老龄化行动十年（2021-2030年）的进展和影响。

发布于：甘肃省